Záměna léků se může stát, opatření by to měla omezit

Aktuality

zdroj: archiv Metropolu

Česká republika | Záměna léku se podle předsedy České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví Davida Marxe může stát kdekoli, protože léky podávají lidé, a ti jsou omylní. Proto při skladování rizikových léků a...

manipulaci s nimi jsou opatření zaměřena tak, aby bylo co nejméně toho, co si lze splést. Marx to dnes řekl ČTK v reakci na úmrtí ženy, které při těhotenském testu na cukrovku v ambulanci v Orlové na Karvinsku podali zdravotníci místo neškodné glukózy jedovatou směs fenolu s kafrem.
    Pracovníci Státního ústavu pro kontrolu léčiv ambulanci zkontrolují. Prezident České lékařské komory Milan Kubek ČTK řekl, že kvůli případu v Orlové se na stavovskou organizaci dosud nikdo neobrátil. Případ šetří policie, komora by se jím zabývala, jen kdyby ho policie odložila a trvalo by podezření ze zanedbání péče.
    V posledních letech jsou evidovány dva případy úmrtí po podání dezinfekčního prostředku místo léku, v dubnu 1995 v sokolovské nemocnici a v srpnu 2001 v kladenské nemocnici.
    Zásadní ochranou podle Marxe je to, že se zamknou či skladují jinde dezinfekční roztoky a nebepečné látky. Další bariérou je odlišení nálepkami či pomalování barevnou fixou, aby na první pohled bylo jasné, o co jde. Také výrobci se snaží, aby krabičky léků byly navzájem nezaměnitelné. Nemocniční lékárny, které dodávají přípravky v podobných lahvích, je zase odlišují barevnou etiketou.
    "Lidé ale mají tendenci si život usnadňovat, nechtějí zamykat a manipulovat s velkými baleními, dezinfekci přelévají do menších lahviček. Toto 'špinavé myšlení', tedy tendence obcházet předpisy, je nejen v Česku, ale mezinárodně, i když v Česku častější než třeba v Jižní Koreji," uvedl.
    Nejbezpečnější jsou podle Marxe systémy, kdy léky na oddělení vůbec nejsou. Lékárna je dodává přímo pro konkrétního pacienta. "Pokud bychom tedy dělali test s glukózou, přišla by z lékárny lahvička se jménem pacientky a označením, že jde o test s glukózou," vysvětlil. Tyto systémy jsou drahé, a tak je v Česku zatím nemá žádné zdravotnické zařízení.
    Mluvčí Nemocnice Na Homolce Jitka Kalousková ČTK řekla, že bezpečnost podávání léků u nich potvrdilo opakované udělení mezinárodní akreditace kvality JCI (Joint Commission International).
    "Pravidla pro bezpečné podávání léků máme podrobně popsána ve vnitřních předpisech. Léky jsou podávány z originálního balení, které si sestra přinese až k lůžku pacienta. Podává je pouze jedna sestra, která je za pacienta zodpovědná, a to podle ordinace v medikačním listu, nikdo tedy ordinaci nepřepisuje na další papíry," shrnula mluvčí.
    Také ordinace léku má přesně daná pravidla - název, dávka, forma, cesta podání, čas - pokud to není splněno, sestra lék nepodá. Před podáním ověří sestra totožnost pacienta kontrolou identifikačního náramku a také se ho zeptá, jak se jmenuje. Provede dvojí kontrolu správnosti léku, při vynětí z originálního balení a při vracení zpět. Kontroluje, zda pacient lék užil a zapíše to do medikačního listu, pod zápis se identifikuje a podepíše.

Výběr pochybení či omylů zdravotníků s následkem smrti pacienta

Výběr případů, kdy z důvodu pochybení či omylu zdravotnického personálu zemřel pacient:
    Duben 1995 - Zdravotní sestra podle obžaloby aplikovala silně koncentrovaný dezinfekční prostředek persteril do dýchacích cest pacienta, který ležel po operaci slepého střeva v sokolovské nemocnice. Pacient zemřel. Soud v březnu 1998 zdravotnici odsoudil ke čtyřem a půl roku vězení a k šestiletému zákazu činnosti.
    Březen 2001 - V nemocnici v Liberci zemřel sedmdesátiletý pacient, kterému lékaři dali při operaci špatnou krev. Z ublížení na zdraví z nedbalosti byla obviněna anestezioložka. Soud jí v květnu 2002 dal roční podmínku a dvouletý zákaz činnosti v oboru.
    Srpen 2001 - V kladenské nemocnici zemřela při porodu žena, které zdravotní sestra místo léku proti nevolnosti omylem podala jedovatou dezinfekci. Rodička upadla do těžkého šokového stavu, jemuž podlehla. Život dítěte se podařilo zachránit. V prosinci 2001 soud zdravotnici vyměřil osmnáctiměsíční podmíněný trest s dvouletým odkladem.
    Listopad 2009 - V pražské nemocnici na Bulovce zemřela sedmnáctiletá dívka. Vyšetřování odhalilo, že zdravotní sestra jí omylem přimíchala do infuze smrtelnou dávku chloridu draselného. Odvolací senát v září 2011 potvrdil prvoinstanční verdikt Obvodního soudu pro Prahu 8 a poslal zdravotnici na tři toky do vězení s dohledem. Nemocnice pozůstalým zaplatila 1,9 milionu korun.
    Březen 2011 - Nejvyšší soud definitivně rozhodl o tom, že zdravotní sestra z Fakultní nemocnice Brno nebude potrestána za nešťastnou smrt popálené holčičky v dubnu 2006. Dítě utrpělo rozsáhlé popáleniny od elektrické podložky, na níž leželo při onkologické operaci. Nemocnice musela zaplatit rodičům asi 1,5 milionu korun.
    Červen 2014 - V diabetologické ambulanci v Orlové na Karvinsku zemřela těhotná dvaatřicetiletá žena, která zřejmě vypila místo roztoku glukózy dezinfekci. Policie případ vyšetřuje jako jako usmrcení z nedbalosti. Neznámému pachateli hrozí až šestileté vězení.

Zdroj: ctk.cz

Tématické zařazení:

» Aktuality

» Zdraví » Zdraví